Алкогольные
болезни печени (АБП) - неуклонный рост
Болезни печени, связанные с употреблением алкоголя, являются наиболее распространённой причиной прогрессирующих заболеваний печени во всем мире. Рост употребления алкоголя за последнее десятилетие привёл к значительному росту нагрузки на здравоохранение, поскольку частота АБП неуклонно растёт.
Как существенно изменилась эпидемиология АБП в Соединённых Штатах?
Доступность эффективных лекарств от вирусного гепатита С в последнее десятилетие перенесла бремя болезни с него на другие заболевания печени. Кроме того, потребление алкоголя росло во время и после пандемии COVID-19. Это привело к более высокому уровню заболеваемости и смертности, связанных с АБП, особенно, у молодых людей в возрасте 20 – 40 лет, у женщин и представителей расовых/этнических меньшинств. Согласно статистическим данным, в 2017 году алкоголь стал причиной 47,9% всех госпитализаций, связанных с циррозом печени, что привело к 27,3% смертности, связанной с ним. С 2012 по 2016 год бремя расходов на медицинскую помощь для лечения болезней, связанных с алкоголем, составило 22,7 миллиарда долларов. Анализ статистики 2019 года показал, что АБП были основным показанием к трансплантации более чем в 40% случаев всех трансплантаций печени в США. Важной задачей является разработка мер, направленных на снижение употребления алкоголя и риска развития поздних стадий АБП, таких как цирроз печени и алкоголь-ассоциированный гепатит (АГ).
Наиболее важным фактором, подвергающим людей риску развития АБП, является количество и продолжительность употребления алкоголя.
Вредным для здоровья количеством алкоголя считается употребление ≥ 2 доз (drinks) алкоголя в день или ≥ 7 доз алкоголя в неделю у женщин и ≥ 3 доз алкоголя в день или ≥ 14 доз алкоголя в неделю у мужчин. Стандартная доза алкоголя (drink), согласно определению Национального института по изучению злоупотребления алкоголем и алкоголизмом в США, составляет 12 унций пива (5% веса/объема [вес/об]) – это 355 мл ПИВА, 5 унций вина (12% веса/объема) – это 148 мл вина, или 1,5 унции крепких напитков (40-45% по массе) – это 30 мл крепкого алкоголя.
Конечно, при превышении этого безопасного уровня потребления алкоголя поздняя стадия АБП развивается далеко не у всех, а только у 10–20% людей,
Другие модификаторы заболевания, такие как пол (более высокий риск у женщин), ожирение и метаболический синдром с диабетом, а также сопутствующие заболевания печени, такие как хронический вирусный гепатит B или C, повышают риск АБП среди групп риска.
Некоторые генетические полиморфизмы генов, такие как PNPLA3 (пататин-подобная фосфолипаза 3), MBOAT7 (мембраносвязанная O-ацилтрансфераза 7) и TM6SF2 (член 2 трансмембранного суперсемейства 6), также имеют синергетическое взаимодействие с алкоголем, увеличивая риск развития АБП.
Клиницисты, выявляющие лиц из группы риска, должны проводить скрининг на АЛД с помощью ультразвукового исследования и биохимического исследования печени в качестве первоначальных скрининговых тестов.
Есть ли вид алкоголя «более безопасный» или, наоборот, более вредный?
Любой тип алкоголя, если его принимать в количествах, превышающих порог, увеличивает риск. Однако данные показывают, что этот риск может быть выше для крепких напитков, чем для вина. Что касается характера употребления алкоголя, риск АБП выше при злоупотреблении алкоголем (> 4 порций у женщин и > 5 порций у мужчин в течение 2 часов) и употреблении алкоголя натощак.
Есть ли люди с более высоким риском развития АБП, которым следует избегать употребления алкоголя?
Лица с избыточным весом/ожирением, метаболическим синдромом и/или диабетом, хроническим вирусным гепатитом B или C или любым другим сопутствующим заболеванием печени, а также курильщики или потребители никотина подвергаются более высокому риску развития АБП. В контексте ожирения те, кто ранее перенёс операцию шунтирования желудка по Roux (Ру), подвергаются более высокому риску употребления алкоголя и развития АБП. Молодые люди и женщины также подвергаются более высокому риску АБП.
Использование биомаркеров и диагностических тестов
Существуют биомаркеры, позволяющие определить риск фиброза и стадию заболевания. Оценка фиброза-4 (FIB-4) представляет собой алгоритм, использующий аспартатаминотрансферазу, аланинтрансферазу, тромбоциты и возраст.
Существует также FibroScan, который используется с пороговыми значениями 3,25 и 12 кПа для измерения жёсткости печени, чтобы исключить прогрессирующий фиброз или цирроз печени. Следует отметить, что ФиброСкан может быть спутан с активным употреблением алкоголя и воспалением, а также с завышенной оценкой жёсткости печени и риска фиброза. Следовательно, в идеале его следует повторить через 1–2 недели воздержания от алкоголя для точной оценки риска фиброза.
Увеличенная оценка фиброза печени и магнитно-резонансная эластография являются более специфичными тестами для диагностики прогрессирующего фиброза, но они ограничены стоимостью и широкой доступностью.
Самооценки употребления алкоголя могут быть недостоверными; в систематическом обзоре семи исследований 6–56% пациентов занижали данные об употреблении алкоголя. Биомаркеры метаболизма алкоголя могут помочь подтвердить эту информацию.
Из всех метаболитов измерение уровня фосфатидилэтанола в цельной крови является специфическим биомаркером для выявления продолжающегося употребления алкоголя в течение периода времени до 3-4 недель до его измерения.
Тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя, — это простой опросник из трёх пунктов, предназначенный для точного выявления людей с AБП, который можно заполнить менее чем за минуту.
Если выявлен AБП, следует использовать простые маркеры, такие как FIB-4 и FibroScan, для выявления пациентов с развитым фиброзом/циррозом печени или с алкогольным гепатитом и их дальнейшего лечения.
Людям с установленным циррозом печени рекомендуется направление в центр трансплантации при декомпенсации (печёночная энцефалопатия, асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен, гепатоцеллюлярная карцинома) и/или при показателе модели терминальной стадии заболевания печени (MELD) > 17, даже после 2- 3 месяца воздержания.
Клиницисты также должны постараться убедить пациента о вредном воздействии алкоголя, чтобы помочь снизить продолжающееся употребление алкоголя.
Чем алкогольный гепатит отличается от АБП? Алкогольный гепатит — уникальный клинический фенотип АБП, проявляющийся желтухой у пациентов, продолжающих употреблять алкоголь (последний приём алкоголя в течение предыдущих 8 недель). Зачастую они имеют признаки синдрома системного воспалительного ответа даже при отсутствии инфекции (синдром стерильного системного воспалительного ответа).
Важно диагностировать алкогольный гепатит, поскольку он поддаётся лечению глюкокортикоидами. При отсутствии лечения существует риск смертности до 90% через 3 месяца при наиболее тяжёлых формах с острой и хронической полиорганной недостаточностью.
Пациенты с тяжёлым алкогольным гепатитом продолжающимся употреблением алкоголя и сопутствующими бактериальными или грибковыми инфекциями подвергаются высокому риску развития печёночной недостаточности. Следовательно, эти пациенты должны быть госпитализированы для комплексного лечения для улучшения результатов.
Даже пациенты с умеренным течением алкогольного гепатита (т.е. с показателем MELD ≤ 20) имеют потенциальный риск смерти: 6–12% через 90 дней и 13–20% через 1 год с момента обращения.
Существуют ли инструменты, которые могут помочь клиницисту выявить тех, кто подвержен высокому риску осложнений, или тех, кто реагирует на лечение?
Когда дело доходит до определения тяжести алкогольного гепатита, тяжёлую форму определяют у пациентов, имеющих балл по шкале MELD > 20 и/или наличие печёночной энцефалопатии и соответствующих клиническим и/или гистологическим критериям АГ. Эти пациенты также являются потенциальными кандидатами на терапию глюкокортикоидами .
Для измерения ответа на медикаментозную терапию, включая кортикостероиды, можно использовать оценку Лилля.
Оценка по шкале Лилля >0,45 на 4-7 день от начала медикаментозной терапии определяет ответ на лечение. Доступен онлайн-инструмент для оценки счета «Лилля» в АХ. Основным фактором при его расчёте является изменение билирубина к 4-7 дню лечения. Существует очевидная неудовлетворённая потребность в биомаркерах для выявления пациентов с вероятностью дальнейшего развития тяжелого заболевания. Биомаркеры должны быть включены в клинические испытания при разработке лекарств.
Комментарии
Отправить комментарий