Варианты
лечения заболевших коронавирусной инфекцией (COVID-19)
К этому дню (23. 03. 2020 г) нет препаратов,
разработанных специально
для лечения пациентов с COVID-19 и одобренных Управлением по санитарному
надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).
Поэтому лечение пациентов с COVID-19 включает: 1) меры по профилактике и контролю инфекций (т.
е. антибиотики) и 2) поддерживающий уход, включая, при необходимости, дополнительную кислородную и механическую дыхательную
поддержку.
Однако лекарства с другими, нежели коронавирус
показаниями, изучаются в нескольких сотнях клинических испытаний, которые
проводятся по всему миру. Цель этого документа - предоставить информацию о двух
одобренных препаратах (хлорохине и гидроксихлорохине) и одном из исследуемых веществ (ремдесивир), которые в настоящее
время используются в Соединенных Штатах.
I.
Remdesivir
(Ремдесивир)
Ремдесивир
-
экспериментальное внутривенное
лекарственное средство знаменитой фармацевтической фирмы Gilead
Sciences, Inc. (именно она придумала высокоэффективное лечение гепатита С,
кстати, тоже – РНК- вируса), которое пока невозможно купить, с широким спектром
противовирусной активностью, которое ингибирует репликацию вируса посредством
преждевременного прекращения транскрипции РНК и обладает активностью in vitro против SARS-CoV-2 и in vitro и in vivo против родственных бета-коронавирусов
[1) Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, Shi Z, Hu Z, Zhong W, Xiao G. Remdesivir
and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus
(2019-nCoV) in vitro. Cell
Res. 2020 Mar;30(3):269-271. 2) Sheahan TP, Sims AC, Leist SR, Schäfer A, Won
J, Brown AJ, Montgomery SA, Hogg A, Babusis D, Clarke MO, Spahn JE, Bauer L,
Sellers S, Porter D, Feng JY, Cihlar T, Jordan R, Denison MR, Baric RS.
Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir,
ritonavir, and interferon beta against MERS-CoV. Nat Commun. 2020 Jan
10;11(1):222. 3) Sheahan TP, Sims AC, Graham RL, Menachery VD, Gralinski LE,
Case JB, Leist SR, Pyrc K, Feng JY, Trantcheva I, Bannister R, Park Y, Babusis
D, Clarke MO, Mackman RL, Spahn JE, Palmiotti CA, Siegel D, Ray AS, Cihlar T,
Jordan R, Denison MR, Baric RS. Broad-spectrum antiviral GS-5734 inhibits both
epidemic and zoonotic coronaviruses. Sci Transl Med. 2017
Jun 28;9(396)].
В настоящее время существует четыре варианта доступа
к ремдесивиру для лечения госпитализированных пациентов с COVID-19 и пневмонией в США:
1) Участие
в двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании ремдесивира и плацебо,
спонсируемое Национальными институтами здравоохранения (NIH), у пациентов с пневмонией и
гипоксией, вызванных COVID-19,
где могут участвовать люди (кроме
беременных женщин) в возрасте 18 лет и старше с насыщением кислородом ≤94 без
необходимости подачи дополнительного кислорода или при необходимости дополнительной
кислородной или механической вентиляции (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04280705)
Критерии
исключения из исследования включают уровни аланинаминотрансаминазы или
аспартатаминотрансаминазы> в 5 раз превышающие верхний предел нормального
уровня, тяжелые хронические болезни
почек 4 стадии или потребности в диализе (то есть, предполагаемая скорость
клубочковой фильтрации (рСКФ) <30);
2) Два
рандомизированных открытых исследования фазы 3 ремдесивира (5 дней назначения
сравнивается с 10 днями лечения и со стандартным лечением без этого вещества)
открыты для регистрации у лиц в возрасте 18 лет и старше с COVID-19, где нет
необходимости подачи дополнительного кислорода и есть рентгенологические доказательства
пневмонии на фоне насыщения кислородом ≤94% (тяжелое
течение https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04292899 )
или> 94% на воздухе в помещении (заболевание средней тяжести https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04292730). Критерии исключения включают уровни
аланинаминотрансаминазы (АЛТ) или аспартатаминотрансаминазы (АСТ) > в 5 раз
превышающие верхний предел нормы, участие в другом клиническом испытании
экспериментального лечения COVID-19,
потребность в искусственной вентиляции легких или клиренс креатинина <50 мл
/ мин;
3) Наконец,
там, где нет клинических испытаний, пациенты с COVID-19 в Соединенных Штатах и других
странах получали лечение ремдесивиром
на основе неконтролируемого применения по запросу в фирму- изготовитель (Gilead
Sciences, Inc.). В настоящее время производитель переводит предоставление
экстренного доступа к ремдесивиру из отдельных запросов на использование в
расширенную программу доступа. Программа расширенного доступа для Соединенных
Штатов находится в стадии быстрого развития. Дополнительная информация доступна
по адресу: https://rdvcu.gilead.com/
И наконец, то лечение, что может быть доступно многим!
II.
Гидроксихлорохин
и хлорохин
Гидроксихлорохин
и
хлорохин являются лекарствами,
отпускаемыми по рецепту, которые использовались для лечения малярии и некоторых
аутоиммунных заболеваний. Хлорохин используется для лечения малярии и её химиопрофилактики,
а гидроксихлорохин - для лечения ревматоидного артрита, системной красной
волчанки и кожной порфирии (подробно об этих веществах – см. В. П. Вдовиченко.
Фармакология и фармакотерапия, 7-е изд., 2018, стр. 216, 220
). Оба препарата обладают активностью in vitro против SARS-CoV, SARS-CoV-2 и
других коронавирусов, причем гидроксихлорохин обладает относительно более
высокой эффективностью против SARS-CoV-2 [1) Wang M, Cao R,
Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, Shi Z, Hu Z, Zhong W, Xiao G. Remdesivir and
chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus
(2019-nCoV) in vitro. Cell
Res. 2020 Mar;30(3):269-271; 2) Colson P, Rolain JM, Lagier JC, Brouqui P, Raoult D.
Chloroquine and hydroxychloroquine as available weapons to fight COVID-19. Int
J Antimicrob Agents. 2020 Mar 4:105932. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105932.
[Epub ahead of print]; 3)Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P, Liu X,
Zhao L, Dong E, Song C, Zhan S, Lu R, Li H, Tan W, Liu D. In Vitro Antiviral
Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for
the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2).
Clin Infect Dis. 2020 Mar 9. pii: ciaa237. doi: 10.1093/cid/ciaa237. [Epub
ahead of print]].
Исследование в Китае показало, что лечение хлорохином
пациентов с COVID-19
имело клинические и вирусологические преимущества по сравнению с группой сравнения,
и хлорохин был добавлен в качестве рекомендуемого противовирусного средства для
лечения COVID-19
в Китае [Gao
J,
Tian
Z,
Yang
X.
Breakthrough:
Chloroquine
phosphate
has
shown
apparent
efficacy
in
treatment
of
COVID-19
associated
pneumonia
in
clinical
studies.
Biosci Trends. 2020 Mar 16;14(1):72-73].
На основании ограниченных данных in
vitro и отдельных случаев, хлорохин или
гидроксихлорохин в настоящее время
рекомендуются для лечения госпитализированных пациентов с COVID-19 в
нескольких странах. Как хлорохин, так и гидроксихлорохин имеют хорошо изученные
побочные реакции, наиболее опасной из них является кардиотоксичность (синдром удлинения
интервала QT на ЭКГ) при длительном применении у пациентов с печеночной или
почечной дисфункцией и иммуносупрессией. Однако, как сообщается, эти лекарства пациенты с COVID-19 переносят хорошо.
В связи с более высокой активностью in vitro против
SARS-CoV-2 и его более широкой доступностью в Соединенных Штатах по сравнению с
хлорохином, гидроксихлорохин
назначался госпитализированным пациентам с COVID-19 на неконтролируемой основе
во многих странах, в том числе в Соединенных Штатах.
В одном небольшом исследовании
сообщалось, что гидроксихлорохин
отдельно или в комбинации с азитромицином
уменьшал обнаружение РНК SARS-CoV-2 в образцах верхних дыхательных путей по
сравнению с нерандомизированной контрольной группой, но не оценивал клинические
преимущества от такого лечения [Gautret
P, Lagier J, Parola P, Hoang V, Meddeb L, Mailhe M, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of
COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. International
Journal of Antimicrobial Agents. In Press]. Гидроксихлорохин и азитромицин
удлиняют интервал QT, поэтому рекомендуется соблюдать
осторожность при назначении этих препаратов у пациентов с хроническими
заболеваниями (например, почечная недостаточность, заболевание печени) или тех,
кто получает лекарства, которые могут взаимодействовать с ними, вызывая
аритмии.
Гидроксихлорохин
в настоящее время исследуется в клинических испытаниях на предмет профилактики
заражения SARS-CoV-2-инфекцией, а также лечения пациентов с легкой, средней и
тяжелой COVID-19.
В Соединенных Штатах несколько клинических испытаний
гидроксихлорохина для профилактики или лечения инфекции SARS-CoV-2
запланированы или будут запанированы в ближайшее время. Дополнительную
информацию об испытаниях можно найти по адресу: https://clinicaltrials.gov/
В настоящее время нет доступных данных
рандомизированных клинических исследований, которые бы содержали чёткие
рекомендации по применению, дозировке или продолжительности приема гидроксихлорохина для профилактики или
лечения инфекции SARS-CoV-2. Хотя оптимальная дозировка и продолжительность
приема гидроксихлорохина для лечения
COVID-19 неизвестны, некоторые врачи США сообщают о разных вариантах дозирования
гидроксихлорохина, такой как: 1) 400 мг два раза в день в первый день, затем ежедневно в
течение 5 дней; 2) 400 мг два раза в день в
первый день, затем 200 мг два раза в день в течение 4 дней; 3) 600 мг два раза в день в первый день, затем 400 мг ежедневно
в дни 2-5.
III.
Другие
лекарственные средства
В недавнем клиническом исследовании в
Китае комбинация лекарств при ВИЧ-инфекции - лопинавир-ритонавир не показал перспективность лечения
госпитализированных пациентов с пневмонией, вызванных COVID-19
[Cao
B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G, Ruan L, Song B, Cai Y, Wei M, Li X, Xia
J, Chen N, Xiang J, Yu T, Bai T, Xie X, Zhang L, Li C, Yuan Y, Chen H, Li H,
Huang H, Tu S, Gong F, Liu Y, Wei Y, Dong C, Zhou F, Gu X, Xu J, Liu Z, Zhang
Y, Li H, Shang L, Wang K, Li K, Zhou X, Dong X, Qu Z, Lu S, Hu X, Ruan S, Luo
S, Wu J, Peng L, Cheng F, Pan L, Zou J, Jia C, Wang J, Liu X, Wang S, Wu X, Ge
Q, He J, Zhan H, Qiu F, Guo L, Huang C, Jaki T, Hayden FG, Horby PW, Zhang D,
Wang C. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe
Covid-19. N Engl J Med.
2020 Mar 18. doi: 10.1056/NEJMoa2001282. [Epub ahead of print]]. Тем не менее, комбинация лопинавир-ритонавир продолжает изучаться Всемирной организацией
здравоохранения.
Несколько других лекарств также находятся в стадии
клинических испытаний или рассматриваются для клинических испытаний
профилактики или лечения COVID-19 в Соединенных Штатах и во всем мире.
Информация о зарегистрированных клинических испытаниях COVID-19 в Соединенных
Штатах доступна по адресу: https://clinicaltrials.gov/
http://pharmaterra.ru/
Комментарии
Отправить комментарий